時間：2019-02-22 來源：武漢網whw.cc 作者：whw.cc 我要糾錯
一、我市醫療保險繳費和享受待遇的政策依據有哪些？
根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府164號令）《市人民政府關于印發武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法的通知》（武政〔2004〕66號）、《關于靈活就業人員參加基本醫療保險若干問題的處理意見》(武勞社〔2004〕135號)、《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（武政〔2007〕84號）、《武漢市人力資源和社會保障局關于調整基本醫療保險有關政策的通知》（武人社辦〔2012〕43號）等各項醫療保險政策，我市城鎮基本醫療保險參保單位和個人都必須按時足額繳納各項醫療保險費才能享受醫保待遇。
二、醫療保險待遇期是如何規定的？
參保單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個月后，其在職職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；靈活就業人員繳納基本醫療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫療保險統籌待遇。
三、城鎮職工醫療保險費能否拖欠？欠費補繳后能否立即享受醫保住院？
政策規定“用人單位應按時、足額向地方稅務機關繳納基本醫療保險費，不得拖欠”、“用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，不得享受基本醫療保險待遇”、“用人單位違反本辦法規定，拖欠基本醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償”、“用人單位和負責退休費發放的單位未按本辦法規定，代扣代繳大額醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發放的單位賠償”。因此，職工醫保費不能拖欠。
參保單位和個人都必須按時足額繳納每月應繳職工醫保費，才能確保享受職工醫保待遇，中斷和拖欠繳費不得享受醫保待遇。
靈活就業人員應特別注意：連續欠繳超過3個月的，補繳后將有6個月的等待期，從補繳時開始，需連續繳費6個月，從第7個月開始才能恢復享受醫保統籌待遇。
參保單位欠費或者靈活就業人員連續欠費未超過3個月，必須及時補齊欠費，補繳當月不能享受醫保統籌待遇，補繳一個月后可恢復享受醫保統籌待遇。
四、靈活就業參保人員在哪些情況下會形成醫保待遇等待期？
政策規定，“靈活就業人員繳納基本醫療保險費滿6個月后，從第7個月開始按照《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的規定，享受由基本醫療保險統籌基金支付的住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥疾病、慢性疾病醫療保險待遇”、“靈活就業人員欠繳基本醫療保險費的，按下列規定處理：
（一）參加基本醫療保險期間連續欠繳基本醫療保險費在3個月以內（含3個月）的，在補繳基本醫療保險費后，可連續享受統籌基金支付的醫療保險待遇，不計算中斷繳費年限；
（二）參加基本醫療保險期間連續欠繳基本醫療保險費3個月以上的，視同中斷繳費，并從中斷繳費之月起計算中斷繳費年限；
（三）中斷繳費后再次參保的，可將中斷繳費期間欠繳的基本醫療保險費補齊，并不計算中斷繳費年限，中斷繳費期間的醫療費用由本人負擔；不補齊中斷繳費期間欠繳的基本醫療保險費的，按本條第(二)項規定計算中斷繳費年限。靈活就業人員再次參保的，繳納基本醫療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇。”、“隨用人單位參加基本醫療保險后，與單位解除、終止勞動關系而中斷基本醫療保險的人員，自解除、終止勞動關系之日起或本辦法施行之日起6個月內，按本辦法規定繼續參加基本醫療保險(以下簡稱續保)的，從續保繳費的次月起享受統籌基金支付的醫療保險待遇；超過規定時間續保的，在續保繳費滿6個月后，從第7個月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇”、“從外地轉入本市的靈活就業人員，在從外地轉入的6個月內（從外地辦理社會保險關系轉出之日起開始計算）續保的，從續保繳費的次月起享受統籌基金支付的醫療保險待遇，從外地轉入6個月后續保的，在續保繳費滿6個月后，從第7個月開始享受統籌基金支付的醫療保險待遇”。
簡言之，靈活就業參保人員屬于以下情況的，有6個月等待期，等待期內不享受醫保統籌待遇：新參保、連續欠費兩個月以上補繳、中斷繳費后續保、單位轉出未在6個月內在靈活就業人員窗口續保、外地轉出未在6個月內在我市靈活就業人員窗口續保等。
五、靈活就業參保人員發生不超過兩個月的欠費，補繳后如何恢復待遇資格？
這種情況下，補繳到賬且無其它欠費的，補繳當月不能享受醫保統籌待遇，補繳下一個后可恢復享受醫保待遇。
六、我市城鎮職工醫療保險繳費與待遇資格管理手段是什么？
我市職工醫保參保繳費與待遇資格已實現數據系統自動化管理。凡按政策履行參保繳費義務的單位和個人，系統給予醫保待遇資格（通稱“紅名單”）。參保人可在我市職工醫保定點醫院持卡就醫；反之，系統暫停其基本醫療保險統籌待遇資格。
七、參保人員就醫方式有哪幾種？
職工醫保就醫包括普通門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救、住院治療。
八、職工醫保個人賬戶是如何的構成的，個人賬戶有哪些用途？
基本醫療保險個人帳戶是以參保人員名義建立的保險帳戶，由個人按照基本醫療保險的有關規定使用、支配。個人帳戶實行IC卡管理，不得提取現金，個人帳戶的資金和利息歸個人所有。凡單位和個人按時足額繳納醫療保險費后，個人帳戶按以下比例劃入：在職人員（含靈活就業人員）35歲以下（含35歲）、35至45歲（含45歲）、45歲退休分別按繳費基數的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲（含70歲）、70歲以上劃入賬戶比例分別為:4.8%、5.1%。退休人員以本人上年度月平均退休費為劃賬基數;退休人員沒有上年度月平均退休費的,以本人本年度月平均退休費為基數;沒有本年度月平均退休費的,以當月退休費為基數;退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數。
個人帳戶可用于支付參保人員在定點零售藥店購藥、定點醫院門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院的醫療費用中屬個人自付（不含個人自費）的費用。
九、門診治療部分重癥（慢性）疾病有哪些待遇？
參保人員持社會保障卡在定點醫院進行門診治療部分重癥（慢性）疾病治療的，符合職工醫保基金支付的醫療費用，門診重癥統籌基金支付80%（在職）和85%（退休），門診慢性病統籌基金支付60%（在職）和65%（退休）。部分重癥病種（腎透析、腎移植術后抗排斥治療、肝移植術后抗排斥治療）統籌基金支付87%（在職）和90%（退休）。
使用屬于醫保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫保基金按以上比例支付。
十、住院起付標準是怎樣規定的？
住院起付標準是指參保人員住院時，按規定應由個人先自付一定數額的醫療費用。超過起付標準以上的醫療費用，由醫保基金和個人按規定比例支付。住院起付標準為：
（一）社區衛生服務中心200元；
（二）一級醫院400元；
（三）二級醫院600元；
（四）三級醫院800元。
在一個保險年度內，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標準減半；參保人員在社區衛生服務中心住院，屬于年度內二次以上（含兩次）住院的，起付標準按200元執行，不予減半；參保人員在社區衛生服務中心住院后，再到高級醫院住院的，仍執行高級別醫院的起付線標準，不予減半；享受低保待遇的殘疾人，免除住院起付標準費用。
十一、參保人員住院有哪些待遇？
基本醫療保險起付標準以上、年度支付限額（24萬）以內的費用，按照醫院等級和費用分段，醫保基金按不同比例支付。
（一）年度累計基本醫療保險內費用在10萬以內，醫保基金比例分別為：
1、社區、一級醫院基金支付92%（在職）93.6%（退休）；
2、二級醫院基金支付89%（在職）91.2%（退休）；
3、三級醫院基金支付86%（在職）88.8%（退休）；
4、享受低保待遇的殘疾人，統籌基金支付比例提高2%。
（二）年度累計基本醫療保險內費用10—20萬，醫保基金支付96%，
（三）年度累計基本醫療保險內費用在20—24萬，醫保基金支付98%。
（四）使用屬于醫保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫保基金按以上比例支付。
十二、大額醫療保險有哪些待遇？
一個保險年度內，參保人員在門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院發生的醫療保險范圍內費用超過基本醫療保險支付限額（24萬）后，由大額醫療保險基金支付，支付比例為98%。使用屬于醫保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由大額醫療保險按以上比例支付。
大額醫療保險最高支付限額為30萬元。
十三、使用乙類藥品和部分診療項目個人支付比例是多少？
參保人員在門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院治療時，使用屬于醫保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫保基金按規定比例支付。
十六、跨保險年度住院費用如何結算？
參保人員跨保險年度住院的，應在入院當年的12月31日前結清本保險年度住院醫療費用，醫保基金最高支付限額按醫療費用發生所在年度分別計算，住院起付標準計算一次。
十七、如何辦理轉院手續？
參保人員在定點醫院之間轉院治療，由轉出醫院網上辦理轉院手續后，可直接到轉入醫院辦理住院。
十八、終止醫療保險人員個人帳戶余額如何處理？
基本醫療保險參保人員因出國（境）定居、死亡、轉出市外且個人帳戶無法轉移的，可以申請辦理個人帳戶余額一次性支付。
符合上述條件的，在辦理終止醫療保險手續的二個月以后，由參保單位（靈活就業參保由本人或合法繼承人）攜帶以下資料向所在轄區社保經辦機構申請辦理。
1、填寫完整的《醫療保險個人帳戶余額一次性支付申報表》；
2、收款人與終止醫療保險人員關系證明資料（參保單位及所在轄區社保經辦機構須核定繼承人（收款人）身份、繼承人（收款人）與終止醫療保險人員關系；
3、終止醫療保險人員“死亡證”（復印件）或出國定居、調出市外的資料；
4、收款人銀行帳號資料復印件（收款人需在漢口銀行開設帳戶）；使用社會保障卡金融帳戶（漢口銀行）的，則必須到銀行柜臺開卡激活該帳戶。
十九、如何辦理易地安置、長駐外地?
易地安置退休人員可申請辦理醫療保險易地安置手續，申請人需書面申請，完整填寫《武漢市城鎮職工基本醫療保險易地就醫登記表》，到所在轄區社保經辦機構辦理。辦理時需提供轉入地戶口轉移證明或居住證或暫住證復印件一份、身份證復印件二份、郵儲銀行卡或存折復印件二份。易地安置退休個人帳戶采取委托銀行支付或單位代發。
因經營或工程需要由用人單位長期派駐本市統籌區外工作的職工，可辦理醫療保險長駐外地手續，由用人單位組織長駐外地職工完整填寫《武漢市城鎮職工基本醫療保險易地就醫登記表》，到所在轄區社保經辦機構辦理。單位和個人按時足額繳納醫療保險費后，長駐外地職工的個人帳戶直接劃入社會保障卡金融帳戶里。
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