關于貫徹落實《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
各新城區(qū)人力資源和社會保障局，各社會保險經辦機構：
為貫徹落實《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（武 政規(guī)〔2017〕24號）（以下簡稱《實施辦法》），做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）工作，現(xiàn)提出如下貫徹意見，請一并遵照執(zhí)行。
一、《實施辦法》的適用范圍
《實施辦法》的適用范圍既包括本市行政區(qū)域，也包括我市居民醫(yī)保信息系統(tǒng)延伸到的其他區(qū)域。
二、居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次
居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金實行分級管理，蔡甸、江夏、東西湖、黃陂和新洲區(qū)居民醫(yī)保基金暫由各區(qū)管理。各區(qū)負責基金的收支平衡、平穩(wěn)運行。
三、居民醫(yī)保各類人員參保渠道及征收方式
參保登記業(yè)務實行全市通辦，居民可到任一經辦網點辦理參保登記手續(xù)，按地稅部門和社保經辦機構的要求，按時足額繳納居民醫(yī)保費。
各類大、中、小學及幼兒園在校學生統(tǒng)一由就讀學校為其辦理居民醫(yī)保參保登記業(yè)務，并由就讀學校代收代繳居民醫(yī)保費，按地稅部門和社保經辦機構的要求，按時足額繳納居民醫(yī)保費。
按照《實施辦法》的有關規(guī)定，做好各類困難人員的身份認定、參保登記、個人繳費和財政補助等工作。
逐步推廣網上辦事大廳、手機APP、自助終端等多元化參保繳費方式，方便城鄉(xiāng)居民參保登記。
四、居民醫(yī)�；饸w集
居民按照戶籍地和居住地劃分基金歸屬，本市戶籍人員和非本市戶籍人員，分別按照戶籍地和居住地歸集個人繳費及各級財政補助，對應劃入市本級或相應新城區(qū)基金專戶。
新生兒以父母任意一方相關信息劃分基金歸屬。
五、新生兒參保繳費和待遇享受
（一）《實施辦法》中的“新生兒”，是指1周歲及以內的嬰兒。
（二）新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）并按規(guī)定繳費，且符合待遇享受條件的，新生兒可以本人身份在本市辦理居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，免繳出生當年的居民醫(yī)保費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，并繳納出生次年的居民醫(yī)保費。
新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫(yī)保參保繳費。
（三）新生兒正常參保登記（指免繳當年費用的新生兒，下同）或參保繳費期限為出生90日及以內，新生兒在出生90日及以內辦理了參保登記或參保繳費的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生的90日后辦理居民醫(yī)保參保登記或參保繳費的，從參保登記或參保繳費的次月起開始享受居民醫(yī)保待遇。
六、建立門診治療重癥（慢性）疾病制度
建立門診治療重癥（慢性）疾�。ㄒ韵潞喎Q門診重癥）制度，具體辦法另行制定。
七、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的轉換
參保人員在本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度之間轉換的，待遇無縫銜接，參保人員不得同時享受職工醫(yī)保待遇和居民醫(yī)保待遇。
八、大學生有關居民醫(yī)保待遇
高校科研院所的入校新生，按規(guī)定享受大學生居民醫(yī)保待遇，不再重復享受當年的普通居民（大學生以外的其他居民，下同）醫(yī)保待遇。
九、就醫(yī)管理
居民持社會保障卡在定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)。
（一）普通門診就醫(yī)
普通居民在全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)。
大學生普通門診由居民醫(yī)�；鸢凑帐腥嗣裾_定的標準定額補助，待遇水平按政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由各高�？蒲性核贫�，并報轄區(qū)社保經辦機構備案。
（二）門診重癥
居民選擇一家有門診重癥服務資格的定點醫(yī)療機構以及定點零售藥店就醫(yī)購藥。
（三）住院就醫(yī)
1.居民在全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)。
2.因病情需要由本市三級定點醫(yī)療機構轉往非定點醫(yī)療機構（科室）的，由本市三級定點醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)，經轄區(qū)社保經辦機構備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用按我市政策規(guī)定審核結算。
3.因緊急搶救在市內非定點醫(yī)療機構或異地醫(yī)療機構治療的，或因外出務工、長期在外地居住等特殊情形在異地就醫(yī)的，經報轄區(qū)社保經辦機構核準后，發(fā)生的醫(yī)療費用按我市政策規(guī)定審核結算。
4.大學生在實習、寒暑假、休學等不在校（院所）期間因病住院的，經轄區(qū)社保經辦機構備案，其發(fā)生的費用按我市政策規(guī)定審核結算。
5.居民在全國異地就醫(yī)平臺定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，經社保經辦機構備案或核準后，可持社會保障卡即時結算。具體辦法按我市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理辦法和省內異地就醫(yī)即時結算管理辦法執(zhí)行。
十、費用結算管理
（一）就醫(yī)結算
居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應個人負擔的部分，由個人直接與醫(yī)療機構結算；應醫(yī)�；鹭摀牟糠�，由社保經辦機構與醫(yī)療機構按協(xié)議管理規(guī)定結算。
（二）定點醫(yī)藥機構結算
1.中心城區(qū)按現(xiàn)行總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結算方式執(zhí)行。
2.各新城區(qū)結算辦法與中心城區(qū)一致，采取付費總額預算管理，具體如下：
（1）門診結算：各新城區(qū)依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室進行結算和管理。各新城區(qū)根據(jù)收治服務能力和服務人群確定社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室支付標準。
社保經辦機構向社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付本院及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室門診費用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再對其所屬服務站、村衛(wèi)生室進行結算。
其他定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用按照政策規(guī)定據(jù)實結算。
（2）門診重癥和住院就醫(yī)結算：采取總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結算方式。
（三）定點醫(yī)療機構一卡通費用結算
各新城區(qū)居民在中心城區(qū)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的一卡通醫(yī)療費用，由各新城區(qū)社保經辦機構與醫(yī)療機構按協(xié)議管理規(guī)定直接結算。
（四）參保居民現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用審核結算
居民在非定點醫(yī)療機構及異地就醫(yī)發(fā)生的現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，經備案或核準后，普通居民在治療結束30日內、大學生在治療結束90日內持相關單據(jù)到轄區(qū)社保經辦機構審核結算。
（五）支付范圍
居民醫(yī)�；鹬Ц秶栏駡�(zhí)行省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險
藥品目錄及診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄規(guī)定。
十一、定點醫(yī)藥機構管理
（一）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構和原新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構全部納入居民醫(yī)保定點范圍，實行協(xié)議管理。社保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、職責和義務。
（二）定點醫(yī)療機構實行屬地管理，由所屬區(qū)社保經辦機構對其醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和管理。
十二、經辦管理
我市居民醫(yī)保采取兩級經辦，中心城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經辦管理工作由市、區(qū)兩級社保經辦機構負責；各新城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經辦管理工作由區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級社保經辦機構負責。社區(qū)和村社保協(xié)管員協(xié)助各級社保經辦機構辦理醫(yī)療保險經辦業(yè)務。
各新城區(qū)要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，合理配備與居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保居民醫(yī)保服務工作順利開展。
十三、加強居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設
（一）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國家人社部和省人社廳相關文件的要求，利用居民醫(yī)保整合的契機，于2017年8月底前將原新城區(qū)獨立管理的信息系統(tǒng)進行歸并整合，加快建成全市范圍內唯一的人社基礎信息庫和統(tǒng)一的核心應用系統(tǒng)，2017年9月1日起各新城區(qū)將不再單獨開發(fā)與建設人社核心應用系統(tǒng)。
（二）推行“電子社會保障卡”。為創(chuàng)新人社工作模式，提高行政效率和服務能力，在實施居民醫(yī)保制度中推行電子社會保障卡應用，電子社會保障卡與實體卡均為有效的個人證照，效用等同。電子社會保障卡于2017年9月1日啟用實施，將首先在大學生參保人群中推行，并逐步向其它參保人員推廣使用。
（三）對定點醫(yī)療機構的要求。定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保管理機構和人社信息管理機構及支付寶、微信等第三方機構采用移動支付方式開展醫(yī)保結算線上業(yè)務，改造和完善HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)電子社會保障卡在醫(yī)療保險結算業(yè)務中的線上和線下應用。
十四、有關工作要求
各新城區(qū)人力資源和社會保障局負責本轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、經辦業(yè)務管理和基金監(jiān)管等工作，并結合本區(qū)實際，細化各項配套流程和辦法。
市社會保險中心負責居民醫(yī)保參保登記工作，配合相關部門做好居民醫(yī)保費征繳工作，制定有關參保的業(yè)務指導配套文件。
市醫(yī)療保險中心負責制定醫(yī)療服務管理和費用結算等經辦操作辦法；協(xié)調全市經辦業(yè)務和監(jiān)管工作。
市勞動和社會保障信息中心負責居民醫(yī)保系統(tǒng)建設、維護和改造升級等工作，不斷提高經辦管理工作的信息化水平。
各社保處（分局）負責轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務經辦工作，督促醫(yī)療保險協(xié)議服務單位嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策。
在經辦操作過程中，各相關部門和單位要及時跟蹤了解《實施辦法》的執(zhí)行情況，對實際運行中的突出問題，要及時向市局（新城區(qū)還應同時向區(qū)人民政府）報告有關情況，并研究提出解決辦法，確保居民醫(yī)保的順利實施。
十五、本通知自2017年9月1日起施行。
